Gäller för antagningsåret 20

Överlämning av uppgifter vid övergång mellan och inom skolformer 3 kap.12j § Skollagen

Antagningsunderlag och överlämningsinformation till introduktionsprogram (IM)

Personuppgifter i denna blankett kommer att behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen som underlag för antagning till gymnasieskolan. För mer information om hur vi hanterar personuppgifter gå in på gymnasieantagningen.storsthlm.se/om-oss/

Instruktioner för blanketten finns på vår webb under Personal – Ansökan & antagning – Antagningsunderlag

Behovsunderlaget avser även ansökan till utbildning med specialpedagogisk verksamhet

Elevens personuppgifter

Förnamn	Efternamn
Personnummer/TF-nummer	Telefonnummer
Avlämnande skola	Klass
Mejladress
Vårdnadshavare	Telefonnummer (Vårdnadshavare)
Mejladress (Vårdnadshavare)

Skolans kontaktuppgifter

Studie- och yrkesvägledare	Telefonnummer (Studie- och yrkesvägledare)
Mejladress (Studie- och yrkesvägledare)
Specialpedagog	Telefonnummer (Specialpedagog)
Mejladress (Specialpedagog)
Mentor	Telefonnummer (Mentor)
Mejladress (Mentor)

Elevens behov av plats på introduktionsprogram

Beskriv utförligt de omständigheter och skäl till att eleven är aktuell för antagning till introduktionsprogram. (max 1500 tecken)

Uppgifter om elevens kunskapsnivå

Kryssa i vilka ämnen som eleven läser och vilken kunskapsnivå hen ligger på i respektive ämne.

Ämne	Förväntas uppnå godkänt slutbetyg	Nivå Årskurs 9	Nivå Årskurs 8	Nivå Årskurs 7	Lägre nivå
Bild
Biologi
Engelska
Fysik
Geografi
Hem- och konsumentkunskap
Historia
Idrott och hälsa
Kemi
Matematik
M1*
M2**
Modersmål
Musik
Religionskunskap
Samhällskunskap
Slöjd
Svenska
Svenska som andraspråk
Teknik
Övrigt:
*Moderna språk, elevens val. **Moderna språk, språkval.
Beskriv utförligt de delar av elevens kunskapsutveckling och studieresultat som är relevanta att känna till för hens fortsatta skolgång. Det går även bra att bifoga skriftligt omdöme för respektive ämne. (max 1500 tecken)

Stöd, anpassningar och resultat

Kryssa för de ämnen där eleven har stöd eller anpassningar och om ni bedömer att hen har ett fortsatt behov av dessa. Längre ner på blanketten ska ni också beskriva utförligt hur stödet eller anpassningarna har sett ut.

Svenska/svenska som andraspråk	Fortsatt behov
Engelska	Fortsatt behov
Matematik	Fortsatt behov
Biologi, fysik och kemi	Fortsatt behov
Geografi, historia, religion och samhällskunskap	Fortsatt behov
Övrigt ämne/stöd i annan lärmiljö	Fortsatt behov

Kryssa för de stöd eller anpassningar som eleven har, och om ni bedömer att hen har ett fortsatt behov av dessa. Längre ner på blanketten ska ni också beskriva utförligt hur stödet eller anpassningarna har sett ut.

Anpassad studiegång	Fortsatt behov
Anpassade läromedel	Fortsatt behov
Datorstöd	Fortsatt behov
Enskild undervisning	Fortsatt behov
Extra färdighetsträning	Fortsatt behov
Extra tydliga instruktioner och struktur	Fortsatt behov
Handledning på modersmål	Fortsatt behov
Har haft kontakt med elevhälsoteam	Fortsatt behov
Hjälp att förstå texter	Fortsatt behov
Hjälp att hålla koncentration	Fortsatt behov
Hjälp att påbörja samt avsluta arbetsuppgifter	Fortsatt behov
Logoped	Fortsatt behov
Längre tid/ordprov	Fortsatt behov
Läs- och skrivdataprogram, ange vilka:	Fortsatt behov
Muntliga prov	Fortsatt behov
Resursperson	Fortsatt behov
Skriftliga minnesanteckningar	Fortsatt behov
Specialpedagog/speciallärare	Fortsatt behov
Särskild undervisningsgrupp, antal elever:	Fortsatt behov
Särskilt schema över skoldagen	Fortsatt behov
Undervisningsområde förklarat på annat sätt	Fortsatt behov
Visuellt stöd	Fortsatt behov
Övrigt stöd:	Fortsatt behov

Beskriv detaljerat och specifikt på vilket sätt de stöd och anpassningar ni angett ovan har utformats för eleven. Beskriv också vilka resultat era insatser har givit och vad som varit framgångsrikt. (max 1500 tecken)
Vilka extra anpassningar har gjorts i andra sammanhang (i matsalen, resväg till skolan, på raster med mera)? Beskriv detaljerat anpassningarna. Beskriv också vilka resultat era insatser givit och vad som varit framgångsrikt. (max 1500 tecken)
Hur hög frånvaro har eleven haft under innevarande läsår? %
Om eleven har hög frånvaro, hur har skolan arbetat med detta? Vilka resultat har insatserna gett? (max 1500 tecken)

Utredningar

Utredning finns som styrker anfört behov	Genomförd år
Dyslexiutredning
Dyskalkyliutredning
Logopedutredning
AST
ADHD
Annan utredning:
Annan viktig information kopplat till utredningar som sökt huvudman bör känna till. (max 1500 tecken)

Elevens syn på fortsatta studier

Vad behöver du för att trivas i skolan? (max 500 tecken)
När och hur är det lättast för dig att lära dig? (max 500 tecken)
När och hur är det svårast för dig att lära dig? (max 500 tecken)
Beskriv varför du behöver gå på en utbildning med specialpedagogisk verksamhet. Fylls i om ansökan gäller utbildning med specialpedagogisk verksamhet. (max 500 tecken)

Elevens behov av specialpedagogisk verksamhet

Är eleven i behov av särskild undervisningsgrupp med specialpedagogisk verksamhet? Ja Nej
Beskriv utförligt de omständigheter och skäl till att eleven är aktuell för antagning till utbildning med specialpedagogisk verksamhet. Var specifik gällande elevens behov i skolan, i klassrummet, i andra sociala utrymmen etcetera. (max 1500 tecken)

Uppgifter om tidigare skolgång för elev som gått skola i annat land än Sverige

I vilket land har eleven gått i skolan?	Hur många år har eleven gått i skola i utlandet?
Har eleven avslutat grundskolan i utlandet (med slutbetyg)? Ja Nej	Har eleven betyg från gymnasiestudier i utlandet? Ja Nej
Elevens modersmål	Undervisningsspråk om annat än modersmålet
Antal månader/år i svensk skola	Har eleven haft studiehandledning på sitt modersmål?

Observera!

Sökt huvudman behöver ha så komplett underlag som möjligt för att kunna fatta beslut. Därför är det viktigt att blanketten är fullständigt ifylld och att åtgärdsprogram är bifogat. Utredningar ska inte bifogas eller laddas upp i Indra.

Underskrift och godkännande

Datum
Elevens underskrift
Namnförtydligande

Om blanketten innehåller känsliga uppgifter ska även vårdnadshavare skriva under.

Datum
Vårdnadshavares underskrift
Namnförtydligande