Gäller för antagningsåret 20

Överlämning av uppgifter vid övergång mellan
och inom skolformer 3 kap.12j § Skollagen

Mall för överlämningsinformation till gymnasieskolan

Personuppgifter i denna blankett kommer att behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen som underlag för antagning till gymnasieskolan. För mer information om hur vi hanterar personuppgifter gå in på gymnasieantagningen.storsthlm.se/om-oss/

Instruktioner för blanketten finns på vår webb under https://gymnasieantagningen.storsthlm.se/personal/blanketter

Elevens personuppgifter

Förnamn	Efternamn
Personnummer/TF-nummer	Telefonnummer
Avlämnande skola	Klass
Mejladress
Vårdnadshavare	Telefonnummer (Vårdnadshavare)
Mejladress (Vårdnadshavare)

Skolans kontaktuppgifter

Studie- och yrkesvägledare	Telefonnummer (Studie- och yrkesvägledare)
Mejladress (Studie- och yrkesvägledare)
Specialpedagog	Telefonnummer (Specialpedagog)
Mejladress (Specialpedagog)
Mentor	Telefonnummer (Mentor)
Mejladress (Mentor)

Uppgifter om elevens kunskapsnivå

Kryssa i vilka ämnen som eleven läser och vilken kunskapsnivå hen ligger på i respektive ämne.

Ämne	Förväntas uppnå godkänt slutbetyg	Nivå Årskurs 9	Nivå Årskurs 8	Nivå Årskurs 7	Lägre nivå
☐ Bild	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Biologi	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Engelska	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Fysik	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Geografi	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Hem- och konsumentkunskap	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Historia	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Idrott och hälsa	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Kemi	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Matematik	☐	☐	☐	☐	☐
☐ M1*	☐	☐	☐	☐	☐
☐ M2**	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Modersmål	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Musik	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Religionskunskap	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Samhällskunskap	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Slöjd	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Svenska	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Svenska som andraspråk	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Teknik	☐	☐	☐	☐	☐
☐ Övrigt:	☐	☐	☐	☐	☐
*Moderna språk, elevens val. **Moderna språk, språkval.
Beskriv utförligt de delar av elevens kunskapsutveckling och studieresultat som är relevanta att känna till för hens fortsatta skolgång. Det går även bra att bifoga skriftligt omdöme för respektive ämne. (max 1500 tecken)

Stöd, anpassningar och resultat

Kryssa för de ämnen där eleven har stöd eller anpassningar och om ni bedömer att hen har ett fortsatt behov av dessa. Längre ner på blanketten ska ni också beskriva utförligt hur stödet eller anpassningarna har sett ut.

☐ Svenska/svenska som andraspråk	☐ Fortsatt behov
☐ Engelska	☐ Fortsatt behov
☐ Matematik	☐ Fortsatt behov
☐ Biologi, fysik och kemi	☐ Fortsatt behov
☐ Geografi, historia, religion och samhällskunskap	☐ Fortsatt behov
☐ Övrigt ämne/stöd i annan lärmiljö	☐ Fortsatt behov

Kryssa för de stöd eller anpassningar som eleven har, och om ni bedömer att hen har ett fortsatt behov av dessa. Längre ner på blanketten ska ni också beskriva utförligt hur stödet eller anpassningarna har sett ut.

☐ Anpassad studiegång	☐ Fortsatt behov
☐ Anpassade läromedel	☐ Fortsatt behov
☐ Datorstöd	☐ Fortsatt behov
☐ Enskild undervisning	☐ Fortsatt behov
☐ Extra färdighetsträning	☐ Fortsatt behov
☐ Extra tydliga instruktioner och struktur	☐ Fortsatt behov
☐ Handledning på modersmål	☐ Fortsatt behov
☐ Har haft kontakt med elevhälsoteam	☐ Fortsatt behov
☐ Hjälp att förstå texter	☐ Fortsatt behov
☐ Hjälp att hålla koncentration	☐ Fortsatt behov
☐ Hjälp att påbörja samt avsluta arbetsuppgifter	☐ Fortsatt behov
☐ Logoped	☐ Fortsatt behov
☐ Längre tid/ordprov	☐ Fortsatt behov
☐ Läs- och skrivdataprogram, ange vilka:	☐ Fortsatt behov
☐ Muntliga prov	☐ Fortsatt behov
☐ Resursperson	☐ Fortsatt behov
☐ Skriftliga minnesanteckningar	☐ Fortsatt behov
☐ Specialpedagog/speciallärare	☐ Fortsatt behov
☐ Särskild undervisningsgrupp, antal elever:	☐ Fortsatt behov
☐ Särskilt schema över skoldagen	☐ Fortsatt behov
☐ Undervisningsområde förklarat på annat sätt	☐ Fortsatt behov
☐ Visuellt stöd	☐ Fortsatt behov
☐ Övrigt stöd:	☐ Fortsatt behov
Beskriv detaljerat och specifikt på vilket sätt de stöd och anpassningar ni angett ovan har utformats för eleven. Beskriv också vilka resultat era insatser har givit och vad som varit framgångsrikt. (max 1500 tecken)
Vilka extra anpassningar har gjorts i andra sammanhang (i matsalen, resväg till skolan, på raster med mera)? Beskriv detaljerat anpassningarna. Beskriv också vilka resultat era insatser givit och vad som varit framgångsrikt. (max 1500 tecken)
Hur hög frånvaro har eleven haft under innevarande läsår? %
Om eleven har hög frånvaro, hur har skolan arbetat med detta? Vilka resultat har insatserna gett? (max 1500 tecken)

Utredningar

Utredning finns som styrker anfört behov	Genomförd år
☐ Dyslexiutredning
☐ Dyskalkyliutredning
☐ Logopedutredning
☐ AST
☐ ADHD
☐ Annan utredning:
Annan viktig information kopplat till utredningar som mottagande gymnasieskola bör känna till. (max 1500 tecken)

Elevens syn på fortsatta studier

Vad behöver du för att trivas i skolan? (max 500 tecken)
När och hur är det lättast för dig att lära dig? (max 500 tecken)
När och hur är det svårast för dig att lära dig? (max 500 tecken)

Uppgifter om tidigare skolgång för elev som gått skola i annat land än Sverige

I vilket land har eleven gått i skolan?	Hur många år har eleven gått i skola i utlandet?
Har eleven avslutat grundskolan i utlandet (med slutbetyg)? ☐ Ja ☐ Nej	Har eleven betyg från gymnasiestudier i utlandet? ☐ Ja ☐ Nej
Elevens modersmål	Undervisningsspråk om annat än modersmålet
Antal månader/år i svensk skola	Har eleven haft studiehandledning på sitt modersmål?

Observera!

För att överlämningen till gymnasieskolan ska bli så kvalitativ som möjligt är det viktigt att blanketten är fullständigt ifylld och att åtgärdsprogram är bifogat. Utredningar ska inte bifogas eller laddas upp i Indra.

Underskrift och godkännande

Datum
Elevens underskrift
Namnförtydligande
Vårdnadshavare är informerad om att överlämningsinformation ges till gymnasieskolan ☐ Ja ☐ Nej